キハ183-4562号の調査結果が公表される

【札幌圏】
 昨年末、札幌運転所で特急「北斗6号」となる車両の出区前の検査を行った際、キハ183-4562号の「電磁給排弁非常吐出締切コック」が通常の「開」ではなく、「閉」の状態となっていた事象について、JR北海道が調査結果を公表しました。

 原因は、昨年11月28日の函館運輸所で使用前整備を行った際、電磁給排弁非常吐出締切コックを「閉」から「開」としなかったためでした。また、誤って別の圧力スイッチコックを固縛していました。

 JRは、作業終了後のチェックを2人で行う方式の導入や、本社が定期的に実施状況を確認するなどの恒久対策を行うとしています。

 -コックが酷似していて分からない-

 今回公表されたものに別紙として、キハ183-4562号の当該コックについて状況説明がありました。

 当該コックが「閉」となっていた原因が、使用前整備時に当該コックを「開」とせず、圧力スイッチコックを固縛していたためでしたが、資料の画像を見る限り、当該コックと圧力スイッチコックは酷似しており、しかも隣同士となっています。

 また、コックを横から見ると、手前から「電非常吐出」「圧力スイッチ」と銘板があるのですが、上から見るとコックが識別できません。

 本来、あってはならないミスなのですが、ヒューマンエラーが発生しやすい条件にあったようです。

 JRは当該コックの銘板を、見えやすい方向に変更することを検討しているようですが、これは、早期に実施するべき対策ではないでしょうか。




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Author:dieseltrain


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